ОФТАЛЬМОЛОГИЯ НА ГРАНИ РЕВОЛЮЦИИ
Недавно вернувшийся с ежегодной Конференции Американской Академии Офтальмологии Артур Бенджамин былкак-то по-особому приподнят.
– Не расскажете в двух словах, что вас там в Чикаго так приятно удивило?
– Новая технология поразила даже меня. Кратко напомню шаги эволюции. В чем заключается коррекция зрения? Пациент плохо видит, у доктора – несколько методов фокусирования изображения на сетчатке. Самый простой придумали монахи 400 лет назад: очки. Через несколько сотен лет после этого возникли контактные линзы. Они были жесткие, неудобные и грязные; есть версия, что их изобрели немцы во время второй мировой войны. Технология не стояла на месте, были придуманы новые материалы, линзы стали удобнее, больше пропускали кислорода к роговице. Но жесткие линзы были все еще дороги, и их легко потерять. Когда бэби-бумеры достиглит «возраста контактных линз», за прогрессом дело не стало. Где-то в конце 1970-х были созданы мягкие линзы, потом и одноразовые, после чего появилась лазерная коррекция зрения, вытачивание контактной линзы на роговице, потом возникли внутриглазные контактные линзы, тоже удобные. Дошло и до катаракты, начали менять мутный хрусталик на искусственный. Позже операцию начали делать лазером. Пошла эволюция хрусталиков, появились торические от астигматизма, мультифокальные, и наконец последняя модификация – мультифокальные с продленной глубиной фокуса, когда пациент может видеть вдали и вблизи.
– А в чем революция сейчас?
– Когда приходит новый пациент и говорит: «Поставьте мне лучшую линзу», – то понятно, что делать. Но что делать с сотней миллионов человек, которым сделали операцию 5-10 и более лет назад? Т.е. до того, как возникли такие передовые хрусталики. К примеру, им поставили монофокальный, они приходят и говорят: «Вы знаете, это была моя ошибка – согласиться на простую монофокальную сферическую линзу, которую мне поставил врач, уже ушедший на пенсию. Вдаль-то я вижу, но это все, что я вижу». Или наоборот, кому-то поставили мультифокальный хрусталик: «Я вижу и вдаль, и вблизи, но у меня сил уже никаких от этих ореолов по ночам. Я знал, что у 2% они есть, но почему я попал в эти 2%?» Что делать с такими людьми?
– И что делать?
– Раньше у хирурга было два варианта. Или предложить пациенту привыкнуть, или заменить хрусталик. Но замена искусственного хрусталика – операция намного более сложная и рискованная, чем сделать «девственную» катаракту. Особенно, если прошло больше 6 месяцев. Есть еще риск, что новый хрусталик также окажется не идеальным. Абсолютная точность хрусталика никогда не гарантирована. Другой вариант – лазерная коррекция зрения, операция на роговице. Но нужно иметь в виду, что пациенты эти –немолодые, и роговицы у них тоже немолодые… Как же быть? Тут не бывает простых решений. Все решения требуют или много денег, или рискованных операций, или того и другого, но без гарантий.
– И вот мы подобрались к самому главному?
– И вот впервые за 25 лет… Примерно столько прошло с тех пор, как я изумленно смотрел на операцию LASIK – еще на той огромной древней установке размером с три комнаты. Однако сам факт, что ты можешь сделать операцию на роговице и поменять ее рефрактивную силу, ее диоптрический рецепт – это поразило всех, и полностью изменило лечение. Это была не эволюция, а революция. С тех пор езжу на конференции каждый год, и каждый год вижу какие-то эволюционные вещи, все становится более элегантным и красивым, но чтобы дух захватывало – такого не было, пока я не увидел презентацию, о которой и пойдет речь. Оказывается, приспособив ту технологию, которая у нас уже есть, т.е. фемтосекундный лазер, можно сделать так называемый Refractive Index Shaping.
– Перевод не поможет, лучше объясните, что это.
– Допустим, у вас внутри глаза установлен хрусталик и стоит как нужно: нет никакого отторжения, помутнения, он правильной формы, но единственное, что мешает – рефрактивно он не подходит. Или в общей системе глаза есть минус, или плюс, или астигматизм, или хрусталик монофокальный, а пациенту хочется мультифокальности, или наоборот. А что если взять и как-то повлиять лазером на тот хрусталик, который уже стоит? Так вот оказывается , это можно сделать!
– Как это выглядит?
– Ты кладешь пациента под машину, которая выглядит примерно так же, как и обычный LASIK, и… меняешь рефрактивный индекс, т.е. делаешь тот же самый LASIK, но не на роговице, а на самом искусственном хрусталике, который уже сидит в глазу. Приходит пациент со «старым хрусталиком» и говорит: «У меня астигматизм». Роговицу трогать нельзя: у него сухость глаз. Тогда ты вытачиваешь ему этот астигматизм прямо на имеющемся у него хрусталике. Причем занимает все это секунды. Или так. Пациент говорит: «Когда мне ставили хрусталик, мультифокальных еще не было. Сможете помочь?» Сможем. И ты превращаешь его монофокальный хрусталик в торический мультифокальный. А другому, который жалуется на мультифокальный из-за того, что не может водить машину вечером, ты превращаешь его мультифокальный в монофокальный. «Ой, но так я слишком плохо вижу вблизи!» Еще одна манипуляция – и он видит вдали, вблизи и в ночное время. Я описываю очень условно, но факт тот, что такую операцию можно делать шесть раз.
– А как врач добирается этим лазером именно до хрусталика?
– Примерно так же, как он добирается до сетчатки: пациент лежит, хрусталик на своем обычном месте, и этот лазер фокусируется на хрусталике и меняет его рефрактивный индекс. Хрусталик, должен вас успокоить, довольно толстый и нужны лишь минимальные изменения.Изменения минимальные, но с точки зрения офтальмологии – феноменальные.
– Такие изменения и называют революционными. И что дальше?
– Дальше – еще лучше. Требования пациентов к результатам операции растут с каждым днем. Уже можно встретить такого пациента, который сидит после операции со зрением 20/20 и вопрошает: неужели лучше нельзя?
– Ну этот пациент, наверное, с психическими отклонениями.
– Может быть и 20/15. Врачи, особенно хирурги-офтальмологи высшего пилотажа, тратят огромные усилия и средства на диагностические машины и специальные программы с тем, чтобы оттачивать результат и делать его все острее. Но они все равно сталкиваются с проблемами. Многое зависит от того, как прошла операция, как заживает глаз… все это вносит долю неопределенности. Последние 5, если не 10 лет многие офтальмологи предвкушали возможности так называемой «Калхун-линзы». Calhoun – это человек, который изобрел новый хрусталик. Точнее, он придумал новый материал, из которого делается линза, что позволяет ее ставить без окончательного закрепления. И если в процессе «утряски» в течение нескольких недель у пациента меняется рецепт в сторону плюса или минуса, то ты можешь специальным лазером повлиять через полимеризацию на хрусталик, изменить немножко его силу и потом уже его окончательно зафиксировать.
– Что если врач поставил пациенту «Калхун-линзу», а через три недели зрение его стало 0.75?
– Пациента снова кладут под машину и убирают эти 0.75. И это уже – последний штрих. Звучит хорошо? Но! Хрусталики эти очень дороги, поскольку дорог материал. К тому же офтальмолог должен покупать всю систему, а не только хрусталики: оборудование для измерений и все-все-все остальное. И многие уже вложили в эту новинку много денег, на саму систему были потрачены сотни миллионов, все это прошло FDA, все уже готово к выпуску, как вдруг… прилетает черный лебедь (абсолютно неожиданные новшество – В.К.) в лице поистине потрясающей новации, о которой я рассказал. «Вдруг откуда-то летит маленький комарик, и в руке его горит маленький фонарик».
К тому же под воздействием ультрафиолетовых лучей этот хрусталик Калхуна затвердевает. Т.е. когда тебе пробно его поставили, ты не можешь на улицу выходить, разве что в специальной шляпе и очках.
– Получается, что вся эта Калхун-махина, как я понял, пошла прахом.
– В новой технологии все проще. К тому же ты можешь помочь пациентам не только сегодняшним, но и вчерашним, и позавчерашним, и даже тем, кому сделали операцию 25 лет назад.
– Мы говорили про вчера и позавчера, теперь назревает вопрос: когда это все будет?
– Эта новинка сильно изменит офтальмологию, огромные плюсы ее очевидны, но когда происходит такая огромная трансформация, трудно предугадать и какие-то минусы. Там есть еще вещи, которые нужно доказать, апробировать, доработать, провести через FDA. Но нет сомнений, что эта технология появится в скором будущем. И в BenjaminEyeInstitute, который всегда идет вровень с эпохой, – абсолютно точно.
Беседовал В. Койфман
